Áreas de atuação
Planos de saúde e direito médico
O plano negou o procedimento, aumentou a mensalidade sem explicação clara ou cancelou o contrato. São as três situações que mais chegam ao escritório.
Planos de saúde no Brasil são regidos pela Lei 9.656/1998 e pela regulação da ANS, e a eles se aplica também o Código de Defesa do Consumidor, salvo nos planos de autogestão, conforme a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. Isso significa que negativas de cobertura, reajustes e rescisões podem ser questionadas judicialmente. O escritório atua nessas questões desde antes da própria Lei 9.656.
O que o escritório faz nesta área
- Análise da negativa de cobertura e do fundamento invocado pela operadora
- Pedidos de urgência quando há risco à saúde e o procedimento não pode esperar
- Discussão de reajuste anual e de reajuste por mudança de faixa etária
- Carência, cobertura parcial temporária e doença preexistente
- Rescisão unilateral e cancelamento de contrato coletivo
- Reembolso de despesas em rede não credenciada, quando o contrato ou a lei o preveem
- Erro médico e responsabilidade civil de profissionais e estabelecimentos de saúde
A negativa precisa ser justificada por escrito
A operadora que nega um procedimento deve informar ao beneficiário, por escrito e em linguagem clara, a razão da negativa e o dispositivo contratual ou legal em que se baseia. Guardar essa resposta é o primeiro passo prático, porque ela delimita a discussão.
O rol da ANS deixou de ser uma lista fechada
A Lei 14.454/2022 alterou a Lei 9.656/1998 para prever que a cobertura pode alcançar tratamento não previsto no rol da ANS, desde que atendidos os requisitos que a própria lei enumera, entre eles a comprovação de eficácia à luz das ciências da saúde e a existência de recomendação de órgão técnico reconhecido.
Urgência e emergência têm regra própria
A Lei 9.656/1998 trata de forma específica o atendimento de urgência e emergência, inclusive quanto ao prazo de carência aplicável. Quando o quadro é agudo, a discussão jurídica costuma ser sobre o dever imediato de cobertura, e não sobre o contrato em abstrato.
Reajuste por faixa etária tem limites
O aumento por mudança de faixa etária é admitido, mas precisa estar previsto no contrato, seguir as faixas da regulação aplicável e não pode ser desproporcional. O Superior Tribunal de Justiça já fixou entendimento sobre os requisitos de validade dessa cláusula em julgamento de recurso repetitivo.
Perguntas frequentes
O plano de saúde pode negar um procedimento pedido pelo médico?
A operadora pode negar, mas precisa fundamentar a negativa por escrito e em linguagem clara, indicando o dispositivo contratual ou legal em que se apoia. Se a negativa contrariar a Lei 9.656/1998, a regulação da ANS ou o Código de Defesa do Consumidor, ela pode ser questionada na Justiça. A indicação do médico assistente é elemento central dessa discussão.
O que fazer quando o plano nega uma cirurgia de urgência?
Peça a negativa por escrito, guarde o relatório do médico que descreve a urgência e procure orientação imediatamente. Nesses casos é comum o pedido de tutela de urgência, que é a decisão provisória que o juiz pode dar antes do fim do processo, quando há risco de dano grave à saúde. O tempo é o fator crítico.
Tratamento fora do rol da ANS pode ser coberto?
Pode, desde que atendidos os requisitos da Lei 14.454/2022, que alterou a Lei 9.656/1998. A lei passou a admitir a cobertura de tratamento não listado no rol quando há comprovação de eficácia à luz das ciências da saúde, ou recomendação de órgão de avaliação de tecnologias em saúde reconhecido, entre outras hipóteses que ela enumera.
O aumento da mensalidade por idade é legal?
O reajuste por faixa etária é admitido, mas precisa cumprir três condições · estar previsto no contrato, respeitar as faixas da regulação aplicável e não ser desproporcional. Aumentos que concentram um salto muito alto na última faixa são o objeto mais frequente de discussão judicial.
A operadora pode cancelar meu plano unilateralmente?
Depende do tipo de contrato. Nos planos individuais e familiares, a Lei 9.656/1998 restringe fortemente a rescisão pela operadora. Nos coletivos, a discussão costuma girar em torno das condições contratuais, do aviso prévio e da existência de beneficiário em tratamento. É uma análise que depende do contrato concreto.
Preciso reclamar na ANS antes de ir à Justiça?
Não é obrigatório, mas a reclamação na ANS é útil · ela gera um número de protocolo e uma resposta formal da operadora, que documentam a negativa. Em situações de urgência, porém, o caminho administrativo não deve atrasar a busca de uma decisão judicial.
Conteúdo informativo, sem oferta de serviços sobre caso concreto, conforme o Provimento 205/2021 da OAB.