Le refus doit être écrit, et cela change tout
La première chose à faire n’est pas juridique, elle est documentaire. L’assureur qui refuse un acte a l’obligation d’indiquer au bénéficiaire la raison du refus, par écrit et en termes clairs, en citant la clause du contrat ou la disposition légale sur laquelle il s’appuie.
Cette réponse écrite délimite toute la discussion qui suit. Sans elle, le débat reste sur le terrain de ce qui a été dit au téléphone. Avec elle, l’assureur est tenu par le motif qu’il a choisi, et c’est sur ce motif que porte le litige.
Demandez toujours le numéro de dossier, le « protocolo » que l’assureur communique à chaque contact. Si la réponse écrite ne vient pas, une réclamation auprès de l’ANS l’obtient en général, parce qu’elle ouvre une procédure assortie d’un délai de réponse.
Quelle loi s’applique à votre contrat
Les contrats d’assurance santé souscrits à partir de 1999 relèvent de la loi 9.656/1998 et de la régulation de l’Agence nationale de santé complémentaire (Agência Nacional de Saúde Suplementar, ANS). Les contrats antérieurs, que l’on appelle au Brésil les « planos antigos », suivent un régime propre, sauf s’ils ont été adaptés.
Par ailleurs, la Cour supérieure de justice (Superior Tribunal de Justiça) a posé dans sa súmula 608, l’énoncé par lequel elle fixe sa jurisprudence constante, que le Code de défense du consommateur s’applique aux contrats d’assurance santé, sauf à ceux qui sont administrés par des organismes d’autogestion. En pratique, cela signifie une interprétation favorable au bénéficiaire pour les clauses ambiguës, et la possibilité de faire reconnaître le caractère abusif d’une clause.
La liste de l’ANS n’est plus une liste fermée
Pendant des années, on a discuté du point de savoir si l’assureur pouvait refuser tout ce qui ne figurait pas dans le « rol » de l’ANS, la liste officielle des actes couverts. La loi 14.454/2022 a modifié la loi 9.656/1998 et a tranché la question sur le plan législatif.
La liste est devenue une référence de base, et la prise en charge peut s’étendre à un traitement non listé dès lors que sont réunies les conditions que la loi énumère elle-même.
- La preuve de l’efficacité du traitement au regard des sciences de la santé
- Ou la recommandation de la Commission nationale d’incorporation des technologies au système public de santé (Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde)
- Ou la recommandation d’au moins un organisme d’évaluation des technologies de santé de renommée internationale, à condition que le traitement soit également approuvé pour les ressortissants du pays concerné
- La prescription par le médecin ou le dentiste traitant
L’urgence obéit à une autre logique
Quand l’état est aigu, la discussion ne peut pas attendre le temps ordinaire d’un procès. La loi 9.656/1998 traite de façon spécifique les soins d’urgence et d’extrême urgence, y compris quant au délai de carence applicable.
Dans ces cas, on demande fréquemment une mesure provisoire d’urgence (tutela de urgência), proche du référé français · une décision provisoire que le juge peut rendre avant le jugement final, lorsque des éléments rendent le droit probable et qu’il existe un risque de dommage grave. Le compte rendu du médecin traitant, décrivant l’urgence et la raison de l’indication, en est la pièce centrale.
Ce qu’il faut réunir avant de consulter
Une consultation est bien plus utile quand ces documents sont déjà rassemblés.
- Le refus écrit et le numéro de dossier
- Le contrat d’assurance et le livret du bénéficiaire, s’il existe
- Le compte rendu et la prescription du médecin traitant, avec la justification clinique
- Les examens et les comptes rendus qui fondent l’indication
- Les justificatifs de paiement des cotisations à jour
- L’historique des échanges avec l’assureur, avec les dates et les numéros de dossier
Questions fréquentes
Combien de temps l’assureur a-t-il pour répondre à une demande de prise en charge ?
L’ANS fixe des délais maximaux d’accès par type d’acte, comptés à partir de la demande du bénéficiaire, et ils varient selon la nature du service, de la consultation de base à l’hospitalisation programmée. Le dépassement du délai est à lui seul un motif de réclamation administrative et peut fonder une demande en justice.
L’assureur peut-il refuser au motif d’une maladie préexistante ?
Il peut appliquer une couverture partielle temporaire aux actes de haute complexité, aux lits de soins intensifs et aux chirurgies liés à la maladie déclarée, pendant la durée maximale prévue par la régulation. Ce délai passé, la restriction cesse. Refuser en invoquant une maladie préexistante non déclarée suppose que l’assureur démontre l’omission · l’affirmer ne suffit pas.
Faut-il saisir l’ANS avant d’aller en justice ?
Hors urgence, oui · la réclamation ouvre un dossier, oblige à une réponse formelle et règle fréquemment la question. En cas d’urgence, la voie administrative ne doit pas retarder la demande d’une décision de justice, parce que les délais administratifs ne suivent pas la gravité de l’état de santé.
Puis-je payer l’acte et demander le remboursement ensuite ?
Le remboursement peut être discuté lorsque le paiement est intervenu face à un refus indu et qu’il y avait urgence. Mais cette voie ajoute une charge · outre le caractère indu du refus, il faut prouver la dépense et sa nécessité. Quand le temps le permet, obtenir la décision avant de payer est en général la position la plus sûre.
L’assurance a résilié mon contrat pendant un traitement. Est-ce permis ?
Cela dépend du type de contrat. Pour les contrats individuels et familiaux, la loi 9.656/1998 encadre étroitement la résiliation à l’initiative de l’assureur. Pour les contrats collectifs, la discussion porte sur les conditions contractuelles, le préavis et, de façon déterminante, sur la présence d’un bénéficiaire en cours de traitement, situation que la jurisprudence examine avec une attention particulière.
Contenu informatif, sans offre de services portant sur un cas concret, conformément au Provimento 205/2021 de l’Ordre des avocats du Brésil (OAB).